Böbrek yetmezliği paratiroid bezlerini nasıl etkiler?
Kronik böbrek hastalığında böbreklerin iki önemli işlevi giderek azalır:
- Fosfatı vücuttan yeterince uzaklaştıramazlar.
- D vitamininin aktif formu olan kalsitriolü yeterince üretemezler.
Bunun sonucunda kandaki fosfor yükselirken kalsiyum dengesi bozulur ve aktif D vitamini azalır. Bu değişiklikler paratiroid bezlerini sürekli olarak PTH üretmeye uyarır.
PTH'nin temel amacı kandaki kalsiyum düzeyini korumaktır. Ancak böbrek hastalığı devam ettikçe bu uyarı da sürekli hale gelir.
Paratiroid bezleri zamanla büyür
Uzun süre yüksek PTH üretmek zorunda kalan paratiroid bezleri büyümeye başlar. Başlangıçta bezlerde daha yaygın bir büyüme görülürken, hastalık ilerledikçe nodüler hiperplazi gelişebilir.
Bu aşamada paratiroid bezleri artık normal geri bildirim mekanizmalarına eskisi kadar duyarlı değildir.
Özellikle uzun süre diyaliz tedavisi alan hastalarda bu durum daha belirgin hale gelebilir.
Sekonder hiperparatiroidizm nedir?
Kronik böbrek hastalığına bağlı olarak gelişen ve paratiroid bezlerinin aşırı PTH üretmesiyle karakterize tabloya sekonder hiperparatiroidizm (SHPT) denir.
Hastalığın görülme sıklığı böbrek yetmezliğinin evresi ilerledikçe artar. Kaynaklarda, kronik böbrek hastalığı evre 3 hastalarının yaklaşık %40'ında, evre 4 hastalarının yaklaşık %80'inden fazlasında ve son dönem böbrek yetmezliği olan hastaların büyük çoğunluğunda sekonder hiperparatiroidizm görüldüğü bildirilmektedir.
Hangi belirtilere neden olabilir?
PTH yüksekliği uzun süre kontrol altında tutulamadığında kemik ve mineral metabolizması önemli ölçüde etkilenebilir.
Hastalarda;
- Kemik ağrıları,
- Kas ve eklem ağrıları,
- Kemiklerde zayıflama ve kırık riskinde artış,
- Kaşıntı
görülebilir.
İleri hastalıkta damar ve dokularda kalsiyum-fosfor birikimi (vasküler kalsifikasyon) gelişebilir. Çok ağır olgularda cilt ve damarları etkileyen kalsiflaksi adı verilen ciddi bir komplikasyon ortaya çıkabilir.
Bu nedenle sekonder hiperparatiroidizm yalnızca bir "PTH yüksekliği" olarak değerlendirilmemelidir.
Tersiyer hiperparatiroidizm nedir?
Sekonder hiperparatiroidizm uzun yıllar devam ettiğinde paratiroid bezleri giderek daha fazla büyüyebilir ve sonunda otonom hale gelebilir.
Yani bezler, kandaki kalsiyum düzeyinden ve uygulanan medikal tedavilerden bağımsız şekilde PTH üretmeye başlayabilir.
Bu aşamaya tersiyer hiperparatiroidizm adı verilir.
Özellikle uzun süreli diyaliz hastalarında veya böbrek nakli sonrasında görülebilir. Böbrek nakli başarılı bir şekilde gerçekleşse bile, yıllardır aşırı çalışan paratiroid bezleri hemen normal fonksiyonuna dönmeyebilir.
Tanıda hangi değerlere bakılır?
Sekonder hiperparatiroidizm değerlendirilirken tek başına PTH değerine bakmak yeterli değildir.
Genellikle;
- PTH,
- Kalsiyum,
- Fosfor,
- D vitamini,
- Böbrek fonksiyonları
birlikte değerlendirilir.
Kronik böbrek hastalarında PTH'nin bir miktar yüksek olması beklenebileceğinden, tedavi kararı tek bir laboratuvar sonucuna göre verilmez. PTH'nin zaman içindeki seyri ve kalsiyum-fosfor dengesi birlikte değerlendirilir.
Tedavide amaç nedir?
Tedavinin temel amacı PTH'yi tamamen baskılamak değil, kalsiyum-fosfor-PTH dengesini kontrol altında tutarak kemik ve damar komplikasyonlarını önlemektir.
Tedavide hastanın böbrek fonksiyonlarına ve laboratuvar değerlerine göre farklı seçenekler kullanılabilir.
İlaç tedavisi
Tedavide;
- Kalsimimetikler,
- Aktif D vitamini veya D vitamini analogları,
- Fosfor kontrolüne yönelik tedaviler
kullanılabilir.
Örneğin sinakalset gibi kalsimimetikler paratiroid bezinin kalsiyuma duyarlılığını artırarak PTH salgısını azaltabilir.
Aktif D vitamini tedavileri de PTH üzerinde baskılayıcı etkiye sahiptir. Ancak bu tedaviler kalsiyum ve fosfor düzeylerini etkileyebileceğinden yakın laboratuvar takibi gerekir.
Ne zaman ameliyat gerekir?
Medikal tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan, belirgin şekilde yüksek PTH düzeyleri bulunan veya ciddi klinik bulgular gelişen hastalarda paratiroidektomi gündeme gelebilir.
Özellikle;
- Tedaviye dirençli ciddi PTH yüksekliği,
- Şiddetli kemik ağrıları,
- Kontrol edilemeyen kaşıntı,
- Kalsiflaksi,
- İlaç tedavisine rağmen devam eden ağır mineral metabolizması bozukluğu
cerrahi tedavi açısından değerlendirme gerektirebilir.
Paratiroid ameliyatında hangi yöntemler kullanılır?
Böbrek yetmezliğine bağlı hiperparatiroidizmde, primer hiperparatiroidizmden farklı olarak genellikle birden fazla paratiroid bezi etkilenmiştir.
Bu nedenle cerrahi yaklaşım da farklıdır.
Başlıca seçenekler:
Subtotal paratiroidektomi
Paratiroid bezlerinin büyük bölümü çıkarılır ve küçük bir paratiroid dokusu bırakılır.
Total paratiroidektomi ve ototransplantasyon
Tüm paratiroid dokusu çıkarılır ve uygun bir paratiroid dokusu ön kol gibi başka bir bölgeye nakledilebilir.
Hangi yöntemin tercih edileceği hastanın böbrek hastalığının durumu, böbrek nakli planı ve cerrahi ekibin yaklaşımına göre belirlenir.
Böbrek nakli planlanan hastalarda neden dikkatli olunmalıdır?
Böbrek nakli sonrasında böbrek fonksiyonlarının düzelmesiyle birlikte fosfor ve kalsiyum metabolizması da değişmeye başlar.
Ancak uzun süreli sekonder hiperparatiroidizm nedeniyle büyümüş olan bezlerin normale dönmesi zaman alabilir.
Bu nedenle böbrek nakli yapılması planlanan hastalarda cerrahi karar dikkatle verilmelidir. Paratiroid dokusunun tamamen ortadan kaldırılması kalıcı hipoparatiroidizm riskini artırabileceğinden, cerrahi planlama hastanın gelecekteki böbrek fonksiyonu da dikkate alınarak yapılmalıdır.
Ameliyat sonrası "aç kemik sendromu" gelişebilir
İleri sekonder hiperparatiroidizm nedeniyle kemikler uzun süre mineral metabolizmasındaki bozukluklardan etkilenmiştir.
Ameliyat sonrasında PTH'nin hızla düşmesiyle kemikler kandaki kalsiyum ve fosforu hızla almaya başlayabilir. Buna hungry bone syndrome (aç kemik sendromu) denir.
Bu durumda ameliyat sonrasında ciddi ve uzun süreli hipokalsemi gelişebilir.
Bu nedenle yüksek riskli hastalarda ameliyat öncesinden başlayarak kalsiyum ve aktif D vitamini tedavisi planlanabilir ve ameliyat sonrasında yakın laboratuvar takibi yapılır.
Sonuç
Böbrek yetmezliğinde paratiroid bezlerinin fazla çalışması, başlangıçta vücudun bozulan kalsiyum-fosfor-D vitamini dengesini düzeltmeye yönelik doğal bir mekanizmadır. Ancak böbrek hastalığı ilerledikçe bu mekanizma kontrolsüz hale gelebilir ve sekonder hiperparatiroidizm, ileri aşamalarda ise tersiyer hiperparatiroidizm gelişebilir.
Tedavide amaç yalnızca PTH değerini düşürmek değil; kalsiyum, fosfor, PTH ve kemik sağlığını birlikte değerlendirmek ve uzun vadeli kemik-damar komplikasyonlarını önlemektir.
İlaç tedavisine rağmen kontrol altına alınamayan hastalarda paratiroid cerrahisi önemli bir tedavi seçeneğidir. Ancak bu ameliyat, primer hiperparatiroidizmde yapılan paratiroid cerrahisinden farklı özelliklere sahiptir ve özellikle diyaliz ve böbrek nakli hastalarında deneyimli bir ekip tarafından planlanması önemlidir.
