Medüller tiroid kanserinde standart ameliyat nedir?
Medüller tiroid kanserinde temel cerrahi yaklaşım total tiroidektomidir. Bu ameliyatta tiroid bezinin tamamı çıkarılır.
Bunun önemli nedenlerinden biri, medüller tiroid kanserinin aynı tiroid bezinde birden fazla odakta bulunabilmesi ve özellikle kalıtsal (herediter) olgularda iki taraflı hastalık gelişebilmesidir.
Ameliyatın kapsamı yalnızca tiroid bezinin çıkarılmasıyla sınırlı değildir. Boyundaki lenf bezleri de hastalığın yayılımına göre değerlendirilir.
Lenf bezlerinin çıkarılması gerekir mi?
Medüller tiroid kanseri, erken dönemde boyun lenf bezlerine yayılabilen bir kanser türüdür. Bu nedenle ameliyat öncesinde boyun ultrasonografisi ile santral ve lateral lenf bezi bölgeleri ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.
Santral boyun diseksiyonu: Klinik veya görüntüleme ile lenf bezi metastazı saptanmasa bile, medüller tiroid kanserinde total tiroidektomiye santral bölge (Seviye VI) lenf bezlerinin çıkarılması sıklıkla eklenir.
Lateral boyun diseksiyonu: Lateral boyun lenf bezlerinde metastaz saptanmışsa, hastalığın bulunduğu bölgeye yönelik terapötik lenf bezi diseksiyonu yapılır. Bu ameliyat genellikle Seviye II–V lenf bezi bölgelerini kapsar.
Görüntülemede metastaz saptanmayan hastalarda koruyucu lateral boyun diseksiyonunun gerekliliği ise tartışmalıdır. Bu karar; kalsitonin düzeyi, tümörün özellikleri ve görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilerek kişiye özel verilmelidir.
Önemli nokta: Boyundaki tüm lenf bezlerinin rutin olarak çıkarılması doğru bir yaklaşım değildir. Amaç, hastalıklı lenf bezi bölgelerini uygun cerrahi sınırlar içinde temizlerken gereksiz cerrahiden kaçınmaktır.
Ameliyat öncesinde RET genetik testi neden yapılır?
Medüller tiroid kanseri sporadik veya kalıtsal olabilir. Hastaların bir bölümünde hastalık, RET genindeki kalıtsal değişikliklerle ilişkilidir.
Bu nedenle medüller tiroid kanseri tanısı alan her hastaya, aile öyküsü olmasa bile, genetik danışmanlık eşliğinde germline RET mutasyon analizi önerilir.
RET mutasyonu saptanması, yalnızca hastanın cerrahi tedavisini değil, ailesindeki risk altındaki bireylerin değerlendirilmesini de etkiler.
Kalıtsal medüller tiroid kanseri, MEN2 sendromunun bir parçası olabilir. Bu hastalarda feokromositoma ve hiperparatiroidizm gibi eşlik edebilecek hastalıkların araştırılması gerekir.
Ameliyattan önce feokromositoma araştırılmalı mı?
Evet. Bu, medüller tiroid kanserinin cerrahi yönetiminde hayati öneme sahip konulardan biridir.
Özellikle kalıtsal medüller tiroid kanserinde, böbreküstü bezinden kaynaklanan ve aşırı hormon salgılayabilen feokromositoma mutlaka araştırılmalıdır.
Feokromositoma varlığı gözden kaçırılırsa tiroid ameliyatı sırasında ciddi tansiyon yükselmeleri ve yaşamı tehdit edebilen kalp-damar komplikasyonları gelişebilir.
Bu nedenle feokromositoma saptanırsa, genel yaklaşım öncelikle bu tümörün uygun şekilde tedavi edilmesi, ardından tiroid cerrahisinin gerçekleştirilmesidir.
Ameliyattan sonra radyoaktif iyot tedavisi uygulanır mı?
Hayır. Medüller tiroid kanseri, tiroidin iyot tutan folikül hücrelerinden değil, C hücrelerinden gelişir. Bu nedenle radyoaktif iyot tedavisi medüller tiroid kanserinde etkili değildir ve rutin tedavi yaklaşımında yeri yoktur.
Ameliyat sonrasında hastalığın takibinde iki önemli kan belirteci kullanılır:
-
Kalsitonin: Medüller tiroid kanserinin temel tümör belirtecidir.
-
CEA: Hastalığın takibinde kalsitonini tamamlayan bir diğer belirteçtir.
Ameliyat sonrasında bu değerlerin ölçülmesi, hastalığın tamamen çıkarılıp çıkarılmadığının ve olası kalıntı veya nüks hastalığın değerlendirilmesine yardımcı olur.
Daha önce yalnızca tiroidin bir tarafı alınmışsa ne yapılır?
Bazı hastalarda medüller tiroid kanseri, nodül nedeniyle yapılan lobektomi sonrasında patolojik incelemeyle ortaya çıkabilir.
Bu durumda her hastaya otomatik olarak ikinci bir ameliyat yapılması gerekmez. Tamamlayıcı tiroidektomi kararı; ameliyat sonrası kalsitonin düzeyi, boyun ultrasonografisi, RET genetik test sonucu, tümörün patolojik özellikleri ve hastanın genel durumu birlikte değerlendirilerek verilir.
Sonuç: Medüller tiroid kanserinde doğru cerrahi, doğru planlama ile başlar
Medüller tiroid kanserinde başarılı bir cerrahi tedavi yalnızca tiroid bezinin çıkarılmasından ibaret değildir. Ameliyat öncesi genetik değerlendirme, feokromositomanın dışlanması, kalsitonin düzeyinin yorumlanması ve boyun lenf bezlerinin ayrıntılı incelenmesi tedavi planının temel basamaklarıdır.
Her hastada aynı cerrahi yaklaşım uygulanmaz. Tümörün yaygınlığına ve hastanın genetik özelliklerine göre planlanan, deneyimli bir ekip tarafından gerçekleştirilen cerrahi tedavi, hastalığın kontrolünde belirleyici rol oynar.
Medüller tiroid kanseri tanısı aldıysanız, ameliyatın kapsamı ve lenf bezi diseksiyonu gerekliliği konusunda endokrin cerrahisi deneyimi olan bir ekip tarafından değerlendirilmeniz önemlidir.
Yazı; ATA medüller tiroid kanseri kılavuzu, Japonya Endokrin Cerrahi Derneği'nin 2024 güncellenmiş kılavuzu ve güncel klinik rehberlerdeki cerrahi öneriler esas alınarak hazırlanmıştır. Özellikle lateral boyun diseksiyonunun her hastada rutin yapılmaması ve kalsitonin düzeyinin cerrahi planlamadaki rolü önemlidir.
Daha fazlası için:
